La formule ci-dessous est une formule vierge, le billet à ordre et son talon sont encore réunis. Elle a été imprimé pour la Banque impériale du Shaanxi durant l'ère Xuantong (Puyi, le dernier empereur qui régna de 1908 à 1912), la valeur indiquée est deux onces (taëls) d'argent.

La même formule une fois remplie, billet et talon séparés pourraient se présenter ainsi. Il s'agit bien entendu d'un faux conçu et réalisé avec un vieux logiciel de retouche d'images. Le numéro d'ordre est le 892, la date inscrite est celle du seizième jour du septième mois de la troisième année de l'ère Xuantong, le sceau du directeur porte mon nom chinois, le sceau de la banque est fantaisiste. Sans doute manque-t-il encore d'autres estampillages.